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  • 資訊 > 市場動態(tài) > 臨床營養(yǎng):從營養(yǎng)補充走向“營養(yǎng)治療”

    2024-04-25 來源:中國食品報網(wǎng)
    如今,臨床營養(yǎng)治療已成為醫(yī)學診療的重要組成部分。重癥患者的病情復雜多變,生命體征不穩(wěn),營養(yǎng)治療策略必須因時而變、靈活調(diào)整。在雅培醫(yī)學營養(yǎng)近日召開的2024ASPEN學術(shù)年會中國專家高峰論壇上,臨床營養(yǎng)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)<疫M行了主旨演講,就肌少癥、糖尿病、炎癥性腸病等疾病的營養(yǎng)支持策略進行了探討。

      如今,臨床營養(yǎng)治療已成為醫(yī)學診療的重要組成部分。重癥患者的病情復雜多變,生命體征不穩(wěn),營養(yǎng)治療策略必須因時而變、靈活調(diào)整。在雅培醫(yī)學營養(yǎng)近日召開的2024ASPEN學術(shù)年會中國專家高峰論壇上,臨床營養(yǎng)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)<疫M行了主旨演講,就肌少癥、糖尿病、炎癥性腸病等疾病的營養(yǎng)支持策略進行了探討。

      營養(yǎng)干預可提高骨骼肌質(zhì)量和功能

      肌肉的肌力和肌量受多種因素影響,而與年齡增加相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量和強度的喪失,可引起肌少癥的發(fā)生。一項對1069例60歲以上的中國郊區(qū)人群的研究表明,男性肌少癥的患病率為6.4%,女性為11.5%,隨著我國人口老齡化進程加快,肌少癥的發(fā)病率將逐年升高。由于營養(yǎng)不良通常與肌少癥同時發(fā)生,且營養(yǎng)不良及其導致的肌蛋白合成降低是引起肌少癥發(fā)生和進展的重要原因和強預測因素,也是其干預的重要措施之一,因此,對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的肌少癥患者進行合理的營養(yǎng)支持非常重要。

      復旦大學附屬中山醫(yī)院吳國豪教授介紹,許多情況都會對肌肉的萎縮產(chǎn)生影響,如感染、衰老、手術(shù)、普通病房和重癥監(jiān)護室(ICU)的治療以及慢性病等。營養(yǎng)不良評定診斷標準(GLIM)指出,營養(yǎng)不良的診斷標準主要基于非自主的體重減輕、低體重指數(shù)、肌肉量減少三項表現(xiàn)型指標,以及食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥兩項病因型指標,當滿足至少一項表現(xiàn)型指標和一項病因型指標時,即可診斷為營養(yǎng)不良。

      GLIM以肌肉質(zhì)量評估為重點,但與其他表現(xiàn)型指標相比,肌肉質(zhì)量評估在臨床實踐中并不常見,尤其在缺乏專業(yè)臨床營養(yǎng)醫(yī)師或缺乏機體組成檢測方法的情況下更為少見。吳國豪指出,不同肌肉質(zhì)量測定結(jié)果換算、中或重度營養(yǎng)不良區(qū)分及低肌肉量診斷的臨界值(cut-off值)尚無統(tǒng)一標準。除關(guān)注肌肉含量外,肌肉形態(tài)即肌肉結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和組成等均可影響肌肉功能,從而進一步影響患者臨床結(jié)局。

      一項對506例癌癥患者進行的前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究顯示,接受了個體化營養(yǎng)支持治療的患者肌肉量和肌力得到了提升,同時患者的身體表現(xiàn)得到了改善,30天的死亡率顯著下降?!盃I養(yǎng)干預可提高骨骼肌質(zhì)量和功能,從而降低死亡率和減少功能衰退。鑒于手術(shù)創(chuàng)傷會導致骨骼肌減少,且手術(shù)前后骨骼肌丟失會減少患者總體生存期,臨床需重視術(shù)前預康復?!眳菄勒f。

      約10%—20%腫瘤病人死于營養(yǎng)不良

      腫瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。腫瘤本身以及抗腫瘤治療(手術(shù)、化療、放療等)多種因素可共同導致腫瘤病人營養(yǎng)不良高發(fā),對生命質(zhì)量與治療不良反應影響巨大。研究顯示,約10%—20%的腫瘤病人死于營養(yǎng)不良而非腫瘤本身,因此,營養(yǎng)治療在腫瘤綜合治療全過程的管理中具有舉足輕重的作用。在腫瘤診斷明確時,就應評估病人營養(yǎng)狀況,并在抗腫瘤治療期間以及康復期同時給予營養(yǎng)治療。

      癌性惡病質(zhì)是腫瘤患者預后不良的重要因素,該類患者的骨骼肌衰減問題同樣備受關(guān)注?;诖耍瑓菄缊F隊建立了基于影像組學的癌性惡病質(zhì)預警及防治體系,以評估機體各組成在癌性惡病質(zhì)預警、診斷、分期、預后預測中的價值。為盡早發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)并及時干預,中山醫(yī)院團隊建立了癌性惡病質(zhì)風險預測模型,以預測患者生存結(jié)局。

      一項關(guān)于“脂肪組織分布、肌少癥和營養(yǎng)狀況對靶向CD19的嵌合抗原受體T細胞治療(CD19 CAR-T)后臨床結(jié)局的影響”的回顧性隊列研究則顯示,接受了CD19 CAR-T治療后的難治性B細胞淋巴瘤患者,其高總脂肪、內(nèi)臟脂肪與更好的總生存期(OS)和無進展生存期(PFS)相關(guān),而肌少癥則與低OS和PFS相關(guān)。這表明,腫瘤患者的基線營養(yǎng)狀況會影響外源性免疫細胞的反應和存活,因此,在CD19 CAR-T治療前,需要預先為患者提供康復訓練和營養(yǎng)干預,以避免營養(yǎng)不良和肌少癥對患者的治療結(jié)局產(chǎn)生不良影響。

      吳國豪指出,骨骼肌丟失在外科及腫瘤患者中發(fā)生率較高,可降低患者生活質(zhì)量,并影響其預后。補充β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)、益生菌、靶向骨骼肌口服營養(yǎng)補充(MT-ONS)以及抗阻鍛煉,均有助于延緩骨骼肌衰減。同時,從營養(yǎng)干預、功能鍛煉和心理舒緩等方面進行多模態(tài)干預,予以全程營養(yǎng)管理,可有效改善患者預后。

      穩(wěn)定血糖是管理患者高血糖癥的關(guān)鍵

      近年來,糖尿病患病率逐年增高,且發(fā)病日趨年輕化。中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院陳偉教授介紹,在接受營養(yǎng)支持的患者中,超三成可發(fā)生高血糖癥,亟需引起重視。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)、糖尿病史、危重疾病、既往使用類固醇類藥物等因素,均可導致營養(yǎng)支持患者發(fā)生高血糖癥。高血糖癥會導致患者出現(xiàn)多種不良結(jié)局,如增加糖尿病發(fā)病風險、提高重癥死亡率、增加感染風險、增加住院費用和時間。

      陳偉指出,內(nèi)分泌學會臨床實踐指南推薦營養(yǎng)支持患者應注重血糖監(jiān)測,對于接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的患者,根據(jù)其是否伴有糖尿病或高血糖癥病史,給出明確的血糖監(jiān)測及管理指導。此外,最新版美國糖尿病學會(ADA)指南定義了門診及住院患者的血糖控制指標,并強調(diào)應重視患者血糖管理。

      控制血糖應避免血糖過高,同時也要警惕低血糖的發(fā)生?!耙虼?,穩(wěn)定血糖是管理患者高血糖癥的關(guān)鍵,優(yōu)化營養(yǎng)支持患者血糖管理策略勢在必行?!标悅ブ赋觯紫?,可通過個體化的胰島素治療方案,如餐時胰島素、矯正胰島素,控制營養(yǎng)支持患者血糖水平。其次,選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)配方是緩解患者高血糖癥的重要舉措之一,可選擇碳水化合物較低的配方并根據(jù)反應調(diào)整胰島素劑量。糖尿病專用配方(DSF),含碳水化合物較低,而脂肪、單不飽和脂肪酸、不溶性纖維和益生元含量較高。多項隨機對照試驗證實,該配方在臨床實踐中獲益顯著。目前,無足夠證據(jù)明確營養(yǎng)成分如何影響住院時間、死亡率和感染并發(fā)癥,未來需更多的研究以探索DSF在患者中的臨床價值。

      陳偉還介紹了重癥患者和低血糖癥的營養(yǎng)支持策略。重癥患者的喂養(yǎng)難題是營養(yǎng)不良,該類患者在不同病程階段具有不同的營養(yǎng)及能量需求,在急性期,早期EN應嘗試糾正微量營養(yǎng)素或維生素缺乏,提供充足的蛋白質(zhì)和適量的非蛋白質(zhì)熱量,因為營養(yǎng)良好的患者可以產(chǎn)生合理的內(nèi)源性能量;在慢性期,需要增加蛋白質(zhì)或熱量,以減輕體重損失并促進恢復。營養(yǎng)不良篩查至關(guān)重要,根據(jù)病前營養(yǎng)不良情況,如果EN失敗,可以安全地添加PN;在恢復期,需要在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)大幅增加蛋白質(zhì)或熱量的供給,以促進功能和長骨量的恢復。

      能量攝入不足可能導致低血糖癥,臨床上應注重預防。如果患者能夠口服任何食物或有腸內(nèi)喂養(yǎng)通路,補充15克碳水化合物,并在15分鐘后進行復查;如果患者無法經(jīng)口進食任何食物,可使用葡萄糖注射液進行治療。

      為IBD患者提供規(guī)范化個性化營養(yǎng)治療

      炎癥性腸?。↖BD)屬于非特異性慢性腸道炎性疾病,包含潰瘍性腸炎(UC)及克羅恩病(CD)兩種類型。由于該病可損害患者腸道,引起腹痛、腹瀉,甚至血便等多種癥狀,故IBD患者營養(yǎng)障礙不僅常見,而且部分患者的營養(yǎng)障礙復雜且嚴重,并會因此產(chǎn)生嚴重的不良后果。臨床研究發(fā)現(xiàn),70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術(shù)治療的CD患者均存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險。因此,根據(jù)IBD患者的具體病情制定兼顧規(guī)范化和個性化的營養(yǎng)治療方案是臨床上非常重要的治療策略。

      紐約大學Tisch醫(yī)院腸內(nèi)通道/全腸外營養(yǎng)團隊主任Jennifer Katz教授介紹了于去年更新修訂的IBD臨床營養(yǎng)指南,該指南主要從IBD的預防、IBD患者的總體營養(yǎng)、IBD活動期的飲食建議、IBD活動期的醫(yī)學營養(yǎng)治療策略、IBD患者手術(shù)相關(guān)營養(yǎng)管理策略、腸道菌群調(diào)節(jié)、緩解期的飲食建議及其他特殊建議共7個方面提出了專家建議。

      首先是如何通過飲食預防IBD,指南建議,飲食應包含豐富的水果、蔬菜,同時應增加n-3多不飽和脂肪酸并減少n-6多不飽和脂肪酸的攝入;盡量減少食用過度加工類食物和乳化劑(例如羧甲基纖維素)。

      對于IBD患者,應在診斷伊始進行營養(yǎng)篩查,并在隨后定期復查。營養(yǎng)不良可導致IBD預后惡化、并發(fā)癥和死亡率升高、生活質(zhì)量下降。因此,營養(yǎng)不良的IBD患者應接受合適的治療。通常情況下,人體每日攝入30—35千卡/千克能量。當IBD患者對能量攝入需求發(fā)生改變時,應根據(jù)間接測熱法并結(jié)合體力活動因素進行具體界定。處于緩解期的成年IBD患者,其每日蛋白質(zhì)需要量與健康人群無異(約1克/千克);而處于活動期的成年IBD患者,其每日蛋白質(zhì)需要量較健康人群稍高,約1.2—1.5克/千克。

      Jennifer Katz表示,該指南是針對IBD患者較專業(yè)、較全面的臨床營養(yǎng)建議,特別是對于低中度患者癥狀的預防和減輕有較大指導作用。


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