如今，臨床營養(yǎng)治療已成為醫(yī)學診療的重要組成部分。重癥患者的病情復雜多變，生命體征不穩(wěn)，營養(yǎng)治療策略必須因時而變、靈活調整。在雅培醫(yī)學營養(yǎng)近日召開的2024ASPEN學術年會中國專家高峰論壇上，臨床營養(yǎng)及相關領域專家進行了主旨演講，就肌少癥、糖尿病、炎癥性腸病等疾病的營養(yǎng)支持策略進行了探討。

　　營養(yǎng)干預可提高骨骼肌質量和功能

　　肌肉的肌力和肌量受多種因素影響，而與年齡增加相關的骨骼肌質量和強度的喪失，可引起肌少癥的發(fā)生。一項對1069例60歲以上的中國郊區(qū)人群的研究表明，男性肌少癥的患病率為6.4%，女性為11.5%，隨著我國人口老齡化進程加快，肌少癥的發(fā)病率將逐年升高。由于營養(yǎng)不良通常與肌少癥同時發(fā)生，且營養(yǎng)不良及其導致的肌蛋白合成降低是引起肌少癥發(fā)生和進展的重要原因和強預測因素，也是其干預的重要措施之一，因此，對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的肌少癥患者進行合理的營養(yǎng)支持非常重要。

　　復旦大學附屬中山醫(yī)院吳國豪教授介紹，許多情況都會對肌肉的萎縮產生影響，如感染、衰老、手術、普通病房和重癥監(jiān)護室（ICU）的治療以及慢性病等。營養(yǎng)不良評定診斷標準（GLIM）指出，營養(yǎng)不良的診斷標準主要基于非自主的體重減輕、低體重指數、肌肉量減少三項表現(xiàn)型指標，以及食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥兩項病因型指標，當滿足至少一項表現(xiàn)型指標和一項病因型指標時，即可診斷為營養(yǎng)不良。

　　GLIM以肌肉質量評估為重點，但與其他表現(xiàn)型指標相比，肌肉質量評估在臨床實踐中并不常見，尤其在缺乏專業(yè)臨床營養(yǎng)醫(yī)師或缺乏機體組成檢測方法的情況下更為少見。吳國豪指出，不同肌肉質量測定結果換算、中或重度營養(yǎng)不良區(qū)分及低肌肉量診斷的臨界值（cut-off值）尚無統(tǒng)一標準。除關注肌肉含量外，肌肉形態(tài)即肌肉結構、質量和組成等均可影響肌肉功能，從而進一步影響患者臨床結局。

　　一項對506例癌癥患者進行的前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究顯示，接受了個體化營養(yǎng)支持治療的患者肌肉量和肌力得到了提升，同時患者的身體表現(xiàn)得到了改善，30天的死亡率顯著下降。“營養(yǎng)干預可提高骨骼肌質量和功能，從而降低死亡率和減少功能衰退。鑒于手術創(chuàng)傷會導致骨骼肌減少，且手術前后骨骼肌丟失會減少患者總體生存期，臨床需重視術前預康復。”吳國豪說。

　　約10%—20%腫瘤病人死于營養(yǎng)不良

　　腫瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。腫瘤本身以及抗腫瘤治療（手術、化療、放療等）多種因素可共同導致腫瘤病人營養(yǎng)不良高發(fā)，對生命質量與治療不良反應影響巨大。研究顯示，約10%—20%的腫瘤病人死于營養(yǎng)不良而非腫瘤本身，因此，營養(yǎng)治療在腫瘤綜合治療全過程的管理中具有舉足輕重的作用。在腫瘤診斷明確時，就應評估病人營養(yǎng)狀況，并在抗腫瘤治療期間以及康復期同時給予營養(yǎng)治療。

　　癌性惡病質是腫瘤患者預后不良的重要因素，該類患者的骨骼肌衰減問題同樣備受關注。基于此，吳國豪團隊建立了基于影像組學的癌性惡病質預警及防治體系，以評估機體各組成在癌性惡病質預警、診斷、分期、預后預測中的價值。為盡早發(fā)現(xiàn)惡病質并及時干預，中山醫(yī)院團隊建立了癌性惡病質風險預測模型，以預測患者生存結局。

　　一項關于“脂肪組織分布、肌少癥和營養(yǎng)狀況對靶向CD19的嵌合抗原受體T細胞治療（CD19 CAR-T）后臨床結局的影響”的回顧性隊列研究則顯示，接受了CD19 CAR-T治療后的難治性B細胞淋巴瘤患者，其高總脂肪、內臟脂肪與更好的總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）相關，而肌少癥則與低OS和PFS相關。這表明，腫瘤患者的基線營養(yǎng)狀況會影響外源性免疫細胞的反應和存活，因此，在CD19 CAR-T治療前，需要預先為患者提供康復訓練和營養(yǎng)干預，以避免營養(yǎng)不良和肌少癥對患者的治療結局產生不良影響。

　　吳國豪指出，骨骼肌丟失在外科及腫瘤患者中發(fā)生率較高，可降低患者生活質量，并影響其預后。補充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）、益生菌、靶向骨骼肌口服營養(yǎng)補充（MT-ONS）以及抗阻鍛煉，均有助于延緩骨骼肌衰減。同時，從營養(yǎng)干預、功能鍛煉和心理舒緩等方面進行多模態(tài)干預，予以全程營養(yǎng)管理，可有效改善患者預后。

　　穩(wěn)定血糖是管理患者高血糖癥的關鍵

　　近年來，糖尿病患病率逐年增高，且發(fā)病日趨年輕化。中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院陳偉教授介紹，在接受營養(yǎng)支持的患者中，超三成可發(fā)生高血糖癥，亟需引起重視。腸內與腸外營養(yǎng)、糖尿病史、危重疾病、既往使用類固醇類藥物等因素，均可導致營養(yǎng)支持患者發(fā)生高血糖癥。高血糖癥會導致患者出現(xiàn)多種不良結局，如增加糖尿病發(fā)病風險、提高重癥死亡率、增加感染風險、增加住院費用和時間。

　　陳偉指出，內分泌學會臨床實踐指南推薦營養(yǎng)支持患者應注重血糖監(jiān)測，對于接受腸內或腸外營養(yǎng)的患者，根據其是否伴有糖尿病或高血糖癥病史，給出明確的血糖監(jiān)測及管理指導。此外，最新版美國糖尿病學會（ADA）指南定義了門診及住院患者的血糖控制指標，并強調應重視患者血糖管理。

　　控制血糖應避免血糖過高，同時也要警惕低血糖的發(fā)生。“因此，穩(wěn)定血糖是管理患者高血糖癥的關鍵，優(yōu)化營養(yǎng)支持患者血糖管理策略勢在必行?！标悅ブ赋?，首先，可通過個體化的胰島素治療方案，如餐時胰島素、矯正胰島素，控制營養(yǎng)支持患者血糖水平。其次，選擇合理的腸內營養(yǎng)（EN）配方是緩解患者高血糖癥的重要舉措之一，可選擇碳水化合物較低的配方并根據反應調整胰島素劑量。糖尿病專用配方（DSF），含碳水化合物較低，而脂肪、單不飽和脂肪酸、不溶性纖維和益生元含量較高。多項隨機對照試驗證實，該配方在臨床實踐中獲益顯著。目前，無足夠證據明確營養(yǎng)成分如何影響住院時間、死亡率和感染并發(fā)癥，未來需更多的研究以探索DSF在患者中的臨床價值。

　　陳偉還介紹了重癥患者和低血糖癥的營養(yǎng)支持策略。重癥患者的喂養(yǎng)難題是營養(yǎng)不良，該類患者在不同病程階段具有不同的營養(yǎng)及能量需求，在急性期，早期EN應嘗試糾正微量營養(yǎng)素或維生素缺乏，提供充足的蛋白質和適量的非蛋白質熱量，因為營養(yǎng)良好的患者可以產生合理的內源性能量；在慢性期，需要增加蛋白質或熱量，以減輕體重損失并促進恢復。營養(yǎng)不良篩查至關重要，根據病前營養(yǎng)不良情況，如果EN失敗，可以安全地添加PN；在恢復期，需要在數月至數年內大幅增加蛋白質或熱量的供給，以促進功能和長骨量的恢復。

　　能量攝入不足可能導致低血糖癥，臨床上應注重預防。如果患者能夠口服任何食物或有腸內喂養(yǎng)通路，補充15克碳水化合物，并在15分鐘后進行復查；如果患者無法經口進食任何食物，可使用葡萄糖注射液進行治療。

　　為IBD患者提供規(guī)范化個性化營養(yǎng)治療

　　炎癥性腸?。↖BD）屬于非特異性慢性腸道炎性疾病，包含潰瘍性腸炎（UC）及克羅恩病（CD）兩種類型。由于該病可損害患者腸道，引起腹痛、腹瀉，甚至血便等多種癥狀，故IBD患者營養(yǎng)障礙不僅常見，而且部分患者的營養(yǎng)障礙復雜且嚴重，并會因此產生嚴重的不良后果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術治療的CD患者均存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險。因此，根據IBD患者的具體病情制定兼顧規(guī)范化和個性化的營養(yǎng)治療方案是臨床上非常重要的治療策略。

　　紐約大學Tisch醫(yī)院腸內通道/全腸外營養(yǎng)團隊主任Jennifer Katz教授介紹了于去年更新修訂的IBD臨床營養(yǎng)指南，該指南主要從IBD的預防、IBD患者的總體營養(yǎng)、IBD活動期的飲食建議、IBD活動期的醫(yī)學營養(yǎng)治療策略、IBD患者手術相關營養(yǎng)管理策略、腸道菌群調節(jié)、緩解期的飲食建議及其他特殊建議共7個方面提出了專家建議。

　　首先是如何通過飲食預防IBD，指南建議，飲食應包含豐富的水果、蔬菜，同時應增加n-3多不飽和脂肪酸并減少n-6多不飽和脂肪酸的攝入；盡量減少食用過度加工類食物和乳化劑（例如羧甲基纖維素）。

　　對于IBD患者，應在診斷伊始進行營養(yǎng)篩查，并在隨后定期復查。營養(yǎng)不良可導致IBD預后惡化、并發(fā)癥和死亡率升高、生活質量下降。因此，營養(yǎng)不良的IBD患者應接受合適的治療。通常情況下，人體每日攝入30—35千卡/千克能量。當IBD患者對能量攝入需求發(fā)生改變時，應根據間接測熱法并結合體力活動因素進行具體界定。處于緩解期的成年IBD患者，其每日蛋白質需要量與健康人群無異（約1克/千克）；而處于活動期的成年IBD患者，其每日蛋白質需要量較健康人群稍高，約1.2—1.5克/千克。

　　Jennifer Katz表示，該指南是針對IBD患者較專業(yè)、較全面的臨床營養(yǎng)建議，特別是對于低中度患者癥狀的預防和減輕有較大指導作用。