說(shuō)到營(yíng)養(yǎng)不良，大多數(shù)人可能會(huì)想到“面黃肌瘦”之類的詞語(yǔ)，但其實(shí)能量攝入過(guò)多也是“營(yíng)養(yǎng)不良”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，營(yíng)養(yǎng)不良指?jìng)€(gè)人能量和/或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，過(guò)量或不平衡，包括營(yíng)養(yǎng)不足（消瘦、發(fā)育遲緩、體重不足）、維生素或礦物質(zhì)缺乏、超重/肥胖以及由此導(dǎo)致的飲食相關(guān)非傳染性疾病。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2022年全球有25億成年人超重，其中8.9億人患有肥胖，而同時(shí)有3.9億人體重不足。

　　過(guò)去的50多年里，人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致慢性和急性病的“罪魁禍?zhǔn)住薄Ｏ嚓P(guān)研究顯示，住院或健康機(jī)構(gòu)收治的患者中，半數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。近日，瑞典烏普薩拉大學(xué)的Tommy Cederholm教授和哥德堡大學(xué)Ingvar Bosaeus教授在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表評(píng)論文章，總結(jié)了全球營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀、過(guò)去5年內(nèi)治療進(jìn)展，以期為臨床營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)提供參考。

　　研究表明，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的病因可大致分為3類：疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥；疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良但無(wú)炎癥；由于無(wú)法充分獲得食物引起饑餓，造成的營(yíng)養(yǎng)不良。

　　文章指出，全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有助于制定符合患者病情的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)不良治療計(jì)劃。如果條件允許，建議評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含：病史、社會(huì)和心理史、營(yíng)養(yǎng)史、體格檢查等。

　　研究還揭示了不同人群對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求量。根據(jù)短期氮平衡研究，年輕人和老年人對(duì)蛋白質(zhì)的需求量是相同的。隨著人們對(duì)代謝、免疫、激素合成等認(rèn)識(shí)的加深，目前多認(rèn)為健康成人蛋白質(zhì)需要量為每千克體重每天用量0.8-1.2克、急性疾病或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者的蛋白質(zhì)需要量分別為每千克體重每天用量1.2—1.5克和每千克體重每天用量1.5—2.0克，但學(xué)術(shù)界對(duì)此仍存爭(zhēng)議。對(duì)于肝腎功能不全的患者，蛋白質(zhì)推薦攝入量通常偏低。

　　在營(yíng)養(yǎng)治療方面，研究指出，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持包括改良治療性飲食，如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療的效果取決于導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的具體原因，如因食物攝入不足引起，則恢復(fù)能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入，通?？苫謴?fù)到正常營(yíng)養(yǎng)狀況，但如果營(yíng)養(yǎng)不良是由炎癥所引起，則效果有限。腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證為一周或更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)室的患者，營(yíng)養(yǎng)需求需得到及時(shí)滿足，通常首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（患者腸道功能應(yīng)正常），這有助于改善腸道屏障功能。

　　口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。經(jīng)口食物攝入量應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需要量進(jìn)行調(diào)整，能量和蛋白質(zhì)也可通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑來(lái)獲取，通常每100毫升口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可提供20—300千卡的能量和10—20克的蛋白質(zhì)。EFFORT試驗(yàn)和NOURISH試驗(yàn)證實(shí)了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的效用。EFFORT試驗(yàn)對(duì)比了接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持患者的健康狀況，發(fā)現(xiàn)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的患者能量和蛋白質(zhì)攝入量增加，再入院率和死亡率均有所降低。

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指經(jīng)口插入胃或近端小腸的管飼，或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)或手術(shù)放置于胃腸道做營(yíng)養(yǎng)造口，以獲取營(yíng)養(yǎng)的一種方式。在確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，即可間歇推注營(yíng)養(yǎng)液，如果是急癥護(hù)理，可每天持續(xù)20—24小時(shí)使用輸液泵控制營(yíng)養(yǎng)液的輸入。

　　腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)胃腸道功能不足以使?fàn)I養(yǎng)和液體得以充分吸收，可考慮通過(guò)外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管提供腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)基本可滿足人體對(duì)葡萄糖的需求，可為人體提供足夠的能量，為蛋白質(zhì)合成提供所需氨基酸，通常需每天補(bǔ)充125克葡萄糖和超過(guò)200克蛋白質(zhì)。

　　值得注意的是，腸外營(yíng)養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、血流感染、針口局部感染等，代謝并發(fā)癥的發(fā)生多與輸注速度相關(guān)，常見(jiàn)的有血糖水平升高、血液電解質(zhì)變化、高甘油三酯血癥等。此外，還需要關(guān)注肝功能異常風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于長(zhǎng)期在家庭接受腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，門(mén)診營(yíng)養(yǎng)咨詢是很有必要的。

　　營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程中，患者可能發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，即長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或禁食的患者，在積極營(yíng)養(yǎng)治療（經(jīng)腸內(nèi)、腸外、口服）初期，因機(jī)體體液和電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移而引發(fā)的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、維生素B1缺乏、體液失調(diào)失衡以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，如肌無(wú)力、感覺(jué)障礙、意識(shí)模糊等。因此，在營(yíng)養(yǎng)治療初始階段密切監(jiān)測(cè)患者病情變化非常必要。

　　總之，成人營(yíng)養(yǎng)不良在社區(qū)老年人群、住院老年人群中高發(fā)，篩查和診斷營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是必要的。營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)咨詢，并根據(jù)個(gè)體情況酌情接受口服、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療。Tommy Cederholm教授表示：“早期關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素，留意是否有體重減輕和食欲不振至關(guān)重要。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良人群，及時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，也應(yīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)的一部分內(nèi)容。”