說到營養(yǎng)不良，大多數(shù)人可能會想到“面黃肌瘦”之類的詞語，但其實能量攝入過多也是“營養(yǎng)不良”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，營養(yǎng)不良指個人能量和/或營養(yǎng)素攝入不足，過量或不平衡，包括營養(yǎng)不足（消瘦、發(fā)育遲緩、體重不足）、維生素或礦物質(zhì)缺乏、超重/肥胖以及由此導(dǎo)致的飲食相關(guān)非傳染性疾病。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2022年全球有25億成年人超重，其中8.9億人患有肥胖，而同時有3.9億人體重不足。

　　過去的50多年里，人們?nèi)找嬲J(rèn)識到營養(yǎng)不良是導(dǎo)致慢性和急性病的“罪魁禍?zhǔn)住?。相關(guān)研究顯示，住院或健康機構(gòu)收治的患者中，半數(shù)存在營養(yǎng)不良的問題。近日，瑞典烏普薩拉大學(xué)的Tommy Cederholm教授和哥德堡大學(xué)Ingvar Bosaeus教授在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表評論文章，總結(jié)了全球營養(yǎng)不良現(xiàn)狀、過去5年內(nèi)治療進展，以期為臨床營養(yǎng)不良干預(yù)提供參考。

　　研究表明，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的病因可大致分為3類：疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良和炎癥；疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良但無炎癥；由于無法充分獲得食物引起饑餓，造成的營養(yǎng)不良。

　　文章指出，全面的營養(yǎng)評估有助于制定符合患者病情的個體化營養(yǎng)不良治療計劃。如果條件允許，建議評估內(nèi)容應(yīng)包含：病史、社會和心理史、營養(yǎng)史、體格檢查等。

　　研究還揭示了不同人群對能量和蛋白質(zhì)的需求量。根據(jù)短期氮平衡研究，年輕人和老年人對蛋白質(zhì)的需求量是相同的。隨著人們對代謝、免疫、激素合成等認(rèn)識的加深，目前多認(rèn)為健康成人蛋白質(zhì)需要量為每千克體重每天用量0.8-1.2克、急性疾病或術(shù)后營養(yǎng)狀況良好的患者的蛋白質(zhì)需要量分別為每千克體重每天用量1.2—1.5克和每千克體重每天用量1.5—2.0克，但學(xué)術(shù)界對此仍存爭議。對于肝腎功能不全的患者，蛋白質(zhì)推薦攝入量通常偏低。

　　在營養(yǎng)治療方面，研究指出，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持包括改良治療性飲食，如口服營養(yǎng)補充劑、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療的效果取決于導(dǎo)致營養(yǎng)不良的具體原因，如因食物攝入不足引起，則恢復(fù)能量和營養(yǎng)的攝入，通?？苫謴?fù)到正常營養(yǎng)狀況，但如果營養(yǎng)不良是由炎癥所引起，則效果有限。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證為一周或更長時間的營養(yǎng)攝入不足，對于在重癥監(jiān)護室的患者，營養(yǎng)需求需得到及時滿足，通常首選腸內(nèi)營養(yǎng)（患者腸道功能應(yīng)正常），這有助于改善腸道屏障功能。

　　口服營養(yǎng)補充。經(jīng)口食物攝入量應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)需要量進行調(diào)整，能量和蛋白質(zhì)也可通過口服營養(yǎng)補充劑來獲取，通常每100毫升口服營養(yǎng)補充劑可提供20—300千卡的能量和10—20克的蛋白質(zhì)。EFFORT試驗和NOURISH試驗證實了口服營養(yǎng)補充劑的效用。EFFORT試驗對比了接受個體化營養(yǎng)支持和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院營養(yǎng)支持患者的健康狀況，發(fā)現(xiàn)接受個體化營養(yǎng)支持的患者能量和蛋白質(zhì)攝入量增加，再入院率和死亡率均有所降低。

　　腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)口插入胃或近端小腸的管飼，或經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)或手術(shù)放置于胃腸道做營養(yǎng)造口，以獲取營養(yǎng)的一種方式。在確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，即可間歇推注營養(yǎng)液，如果是急癥護理，可每天持續(xù)20—24小時使用輸液泵控制營養(yǎng)液的輸入。

　　腸外營養(yǎng)。當(dāng)胃腸道功能不足以使?fàn)I養(yǎng)和液體得以充分吸收，可考慮通過外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管提供腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)基本可滿足人體對葡萄糖的需求，可為人體提供足夠的能量，為蛋白質(zhì)合成提供所需氨基酸，通常需每天補充125克葡萄糖和超過200克蛋白質(zhì)。

　　值得注意的是，腸外營養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、血流感染、針口局部感染等，代謝并發(fā)癥的發(fā)生多與輸注速度相關(guān)，常見的有血糖水平升高、血液電解質(zhì)變化、高甘油三酯血癥等。此外，還需要關(guān)注肝功能異常風(fēng)險，對于長期在家庭接受腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的患者，門診營養(yǎng)咨詢是很有必要的。

　　營養(yǎng)治療的過程中，患者可能發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，即長期營養(yǎng)不良或禁食的患者，在積極營養(yǎng)治療（經(jīng)腸內(nèi)、腸外、口服）初期，因機體體液和電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移而引發(fā)的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、維生素B1缺乏、體液失調(diào)失衡以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，如肌無力、感覺障礙、意識模糊等。因此，在營養(yǎng)治療初始階段密切監(jiān)測患者病情變化非常必要。

　　總之，成人營養(yǎng)不良在社區(qū)老年人群、住院老年人群中高發(fā)，篩查和診斷營養(yǎng)不良風(fēng)險是必要的。營養(yǎng)不良者應(yīng)接受營養(yǎng)咨詢，并根據(jù)個體情況酌情接受口服、腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療。Tommy Cederholm教授表示：“早期關(guān)注營養(yǎng)不良風(fēng)險因素，留意是否有體重減輕和食欲不振至關(guān)重要。對于營養(yǎng)不良人群，及時開始營養(yǎng)治療，攝入營養(yǎng)豐富的食物，也應(yīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)和專業(yè)知識的一部分內(nèi)容。”